更に、続けると、
・ヒューマンエラー発生メカニズムが異なると、エラーの要因が異なりうる。
ということにもなります。
そこで、エラーのタイプを踏まえた、エラー要因をカテゴリー分けしたのが、以下の図です。

見方を簡単に説明します。
・上の図は、エラーのタイプと要因カテゴリーの関係性を表している（エラータイプの下の□の青色が関係があることを示している）。
・例えば、「１.記憶機能」カテゴリーは、「ついつい・うっかり型エラー」の「記憶エラー」の要因となりうる。
・縦に見ていくと、「記憶エラー」の要因となりうるカテゴリーは、「１.記憶機能」「２.学習」「８.注意」「９.作業負荷」「１０.作業環境」である、ということになる。

もう一つ付け加えると、この要因カテゴリーを更に細分化した「ヒューマンエラー要因チェックリスト」があるのですが、これは、研修やセミナーなどを受けて頂いた方に、ご要望に応じて、説明・解説することにしておりますので、ここでは割愛します。
ただし、このエラー要因チェックリストの考え方を元に、一部、当サイトの他の記事・事例で説明・解説しております。それを一覧にまとめましたので、ご興味・関心がおありの方は、是非ご覧ください。

記事・事例のまとめ

当サイトで取り上げている記事、事例の内、エラータイプの考え方やエラー発生メカニズム、要因例、対策方向・例などに触れているものを以下にまとめています。ぜひ、参照、活用ください。

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2025.03.26

最後に、簡単ですが、使い方を補足します。
例えば、「紙資料に記載された情報をパソコンに入力する際に、紙資料の文字の見間違いが発生した」という事例で考えてみましょう。
・「見間違い」は認知エラー。
・認知エラーに関連する要因カテゴリーは、「２.学習」「３.情報」「４.伝達」「８.注意」「９.作業負荷」「１０.作業環境」となる。
・これらの要因カテゴリーをガイドに、想定される要因を挙げる。

例えば、このようになります。

もし、ヒューマンエラーの要因を抽出、追究する上で、参考になるようであれば、ご活用いただけましたら幸いです。

ヒューマンエラー発生メカニズムとは

言葉通り、
・なぜ、ヒューマンエラーが発生するのか
・どのように、ヒューマンエラーが発生するのかを
・その背景、しくみ、機構などに基づき、構造的に解き明かしたもの。
当ラボでは、「人の情報処理システム」から解き明かそうとしています。
よろしければ、以下もご覧ください。

ヒューマンエラー発生メカニズムを知る意義

ヒューマンエラー発生メカニズムを知ることで、
①ヒューマンエラーにはタイプがある。
②エラーのタイプごとに、発生するメカニズムが違う。
③発生メカニズムが違えば、要因も違いうる。
ということが認識できると、当ラボでは考えています。
①のヒューマンエラーのタイプに関しては、上記の動画でも触れています。
更に、エラータイプごとの発生メカニズムを知り、それらを踏まえた要因を知ることで、要因分析・追究の一助となりえます。
また、エラーのタイプや発生メカニズム、それを踏まえた要因などに触れている記事・事例を以下でも整理していますので、よろしければご覧ください。

記事・事例のまとめ

当サイトで取り上げている記事、事例の内、エラータイプの考え方やエラー発生メカニズム、要因例、対策方向・例などに触れているものを以下にまとめています。ぜひ、参照、活用ください。

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2025.03.26

ヒューマンエラーのタイプを設ける意味

発生メカニズムを違いを理解する以外に、ヒューマンエラーのタイプを設ける意味がもう一つあります。
それは、ヒューマンエラーリスクを抽出する際の視点、ガイドになりうるということです。
ある作業・業務において、どんなエラーリスクがあるのかをリストアップしようとした時に、視点が何もないよりは、エラーには、「記憶エラー」「認知エラー」「判断エラー」「行動エラー」「あえて型エラー」というタイプがあり、その切り口で考えるようにした方がリスクが出しやすくなりませんか。
品質改善の手法であるFMEAをご存じの方は、エラーのタイプは、FMEAでいう故障モードのようなものだとお考えいただくとよいと思います。
エラーのタイプを活用した分析手法として、ヒューマンエラーリスクマップというものがあるので、興味ある方は、以下もご覧ください。

また、エラーのタイプという切り口を活かして、みなさまがどのようなエラータイプの発生傾向が高いかをセルフチェックできるものもありますので、試してみてください。

ヒューマンエラーセルフチェック（簡易版）

みなさまの身の回りで起こりそうなヒューマンエラー事象に対して、 よくある(3点)　たまにある(2点)　あまりない(1点)　まったくない(0点)の４つから選んでください。回答が終了しましたら、一番下の「診断する」ボタンを押してください。診断結...

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2024.09.06

もし、ヒューマンエラー発生メカニズムにご興味をお持ちいただいたら、是非、当サイトの他の記事も散策いただけましたら幸いです。

一般的なタイプ分類

一般的なタイプ分類としては、「２分類」「３分類」があります。

みなさまもネットなどで、例えば、「ヒューマンエラーの分類」というキーワードで検索して頂くと上記内容に行き当たると思います。
私も完璧に調べた訳ではありませんが、その根拠になっているのは、以下の書籍だと考えています。そうでなかったとしても、ヒューマンエラーを理解する上では、非常に良い書籍だと思いますので、興味のある方は、是非お読みください。私も大いに参考にさせて頂いております。

保守事故: ヒュ-マンエラ-の未然防止のマネジメント www.amazon.co.jp

当ラボが考えた、ヒューマンエラー技術化の切り口

私は、１５年以上前に、ヒューマンエラーに興味を持ち、コンサルティング、研修・セミナーなどを行えるように、技術化を目指しました。当時、上記書籍を含めて、ヒューマンエラーに関して触れられている書籍を出来る限り、かき集めて、目を通しました。その中で、ヒューマンエラーの技術化を図るに当たって、以下がポイントになると感じていました。
（１）ヒューマンエラーの未然防止につながる切り口、視点が必要である。
（２）ヒューマンエラーがなぜ発生するのか（発生メカニズム）を分かりやすくどう伝えるか、更に、その発生メカニズムを踏まえたエラー要因抽出視点を整理する。
（１）に関して、事故やトラブルが発生していなくても、作業・業務を現場で実際に観察したり、現場で観察せずとも、作業標準書、手順書を見るなど、作業・業務をイメージして、エラーリスクを抽出できる切り口、視点が必要であり、エラーのタイプがそれにあたると考えました。
（２）に関して、エラーのタイプがあるということは、タイプごとにエラー発生メカニズムも違ってくる、更に、エラー発生メカニズムが異なれば、エラー要因も変わってくる、そのエラー要因を抽出するためのチェックリストが作成できないかと考えました。
その当時、いろいろな書籍を拝見したのですが、ヒューマンエラーやその発生メカニズムを、体系的に、分かりやすく解説したものはない（上記で紹介した「保守事故」は内容自体は分かりやすいのですが、（１）の視点で考えると、ちょっと複雑かも）という印象を持ちました。そこで、自分で整理してみようとなった訳です。
（２）のエラー発生メカニズムやエラー要因チェックリストは、当ラボの考えるヒューマンエラー技術の核となる部分ですので、コンサルティング、研修・セミナーなどでお伝えしております。そのため、ここでは割愛しますが、みなさまの身の回りにある身近な事例などの解説を通じて、その一端はお伝えしております。よろしければ、「記事・事例のまとめ」を参照ください。

人の情報処理システムとは

（１）の視点で、更に、検討を進めた結果、そもそも、人はどのようなしくみ、システムで行為を行っているかのモデルが必要ではないかという結論に至りました。それが、人の情報処理システムです。
詳細は以下の動画を参照頂きたいですが、要するに、人の行為を機能、働きという視点で、詳細に見たら、「記憶」「認知」「判断」「行動」の４つに分けられる、ということです。

ヒューマンエラーのタイプとは

エラーのタイプに関しても、詳細は、上の動画を見て頂きたいですが、人の情報処理システムから見ると、人の行為は「記憶」「認知」「判断」「行動」の４つの機能から構成されており、エラーはその機能がうまく働かなかった状態と考えると、「記憶エラー」「認知エラー」「判断エラー」「行動エラー」の４つがあるということになります。
ただし、当ラボでは、決まり事を守らない違反なども、ヒューマンエラーの一つととらえておりますので、「あえて型エラー」というタイプも設定しています。
先ほど挙げた、エラーの２分類、３分類との関係を整理すると、以下のようになります（あえて型エラーは除く）。あくまでも、書籍を読んだ限りでの当ラボの見解であることをご容赦ください。

ヒューマンエラータイプを活用したエラーリスクの抽出

先ほど、「（１）ヒューマンエラーの未然防止につながる切り口、視点が必要である。」に関して、エラーリスクの切り口、視点として、エラータイプがそれにあたると述べました。それに関して、言及しておきたいと思います。
お客様との打ち合わせメモから見積書を作成する作業で考えてみましょう。見積書はシステムに必要な情報を入力すればできるとし、大まかな流れは以下です。
①打ち合わせメモを見る。
②見積書作成システムの必要な箇所に、必要な情報を入れる。
③入力内容を確認する。
④見積書を発行するために、システムの「見積書発行ボタン」を押す。
例えば、①は「認知」しているので、打ち合わせメモの見間違い、認識間違いなどのリスクが考えられます。
②に関しては、商品名を入力するとしましょう。商品名は、そのまま直接入力する形式（選択肢や入力候補が出てきて、選択して入力するタイプではない）だとすると、入力する際に、システムの商品名入力欄を見ると思いますので、その欄の見間違いや入力キーの表示の見間違いなどの認知エラーや入力キーのタッチ間違いなどの行動エラーが考えられます。
③は確認のために、システムへの入力内容を見ますので、その見間違いである認知エラーが考えられます。
④は「見積書発行ボタン」を探すために見ると思いますので、その見間違いである認知エラーや頭では、「見積書発行ボタン」を押すつもりが、つい、となりの別のボタンをクリックしてしまう行動エラーが考えられます。
このように、エラーリスク抽出の対象となる作業・業務の方法・手順や動作を、人の情報処理システムの視点に照らし合わせ、それらがどの機能に当たるかを考え、それらが機能しないエラーをリスクとして抽出していけばよいことになります。
このような切り口、視点があれば、事故やトラブルが発生していなくても、作業・業務を現場で実際に観察したり、現場で観察せず、作業標準書、手順書を見て、イメージしながらでもエラーリスクを抽出できると、当ラボでは考えておりますが、いかがでしょうか。

受講者

講師の方は、ヒューマンエラーは少ない方ですか？

後で、意図をお聞きしたら、研修でヒューマンエラーに関して、話しているくらいだから、エラーも、普段から少ない人なのかなとシンプルに思って、聞かれたそうです。
私は、少し考えて、こう答えました。

私

ヒューマンエラーは多いと自覚しています。

こんなことを言うと、この当サイトの信憑性が揺らぎそうですが、続けて、こう答えました。

私

ヒューマンエラーが多いことを自覚することで、普段から、エラーには興味、関心を持っていますし、エラーを起こしたら、自分なりに、なぜエラーを起こしたのかを振り返り、次に活かす努力はしています。

もちろん、ヒューマンエラーが少ないに越したことはありませんが、そもそも、エラーが多い少ないを明確に評価できる絶対的、客観的な基準はありません。
みなさまの周囲に、あの人はエラーが多いなと感じる人がいるとしたら、それは、エラーに起因する不具合が発覚した件数が多い人ではありませんか。それよりも、エラーを起こしても、他の人に気づかれずに済んだり、その前に対処していることの方が多いのではないでしょうか。

一方で、エラーがある程度あっても、致命的、重篤な不具合に至らなければよいという考え方もあります。ただ、単に、エラーが多いから悪いということではなくて、エラーに対して、どう向き合っているかというスタンスが大切なのではないでしょうか。

エラーをしてしまい、自分に非があるのであれば、素直に認め、受け入れ、謝罪や応急措置など必要な対応をすることが大切です。その後、エラーを振り返って、要因抽出、対策立案と実施という再発防止、改善を行う流れになると思います。

また、エラーを振り返ることも大切ですが、必要以上に引きずらず、将来に目を向けることも大切です。その意味でも、今後、エラーを減らしていくために、まず、最初にやるべきことは、「己を知る」ことだと思います。ヒューマンエラーセルフチェック（簡易版）も参考にしていただき、自分のヒューマンエラー発生傾向を知ることをお勧めします。
加えて、より実践的に取り組もうとすれば、仕事上で、自分が過去に起こしたエラーやヒヤリハットをヒューマンエラーリスクマップにまとめてみるなど、仕事でのエラー発生傾向を把握することで、単に気を付けようというだけでなく、より具体的な意識付けも可能になるのではないでしょうか。
もちろん、それらのエラーを低減するための、しくみや方法・手順、基準・ルールの構築、設定、見直しができれば、それに越したことはありません。
自分や仕事でのエラー発生傾向を把握することで、今後、エラーを起こさないため（未然防止）に、どうすればよいかを自分なりに検討、実践することが重要ではないでしょうか。
その際、「今後間違えないように」ではなく、「うまく行くように今後どうするか」というスタンスで考えることで、より前向きに取り組めるかもしれませんね。

ただ、人である以上、エラーは避けられませんし、すべての行為に長時間、注意を払って、エラーをゼロにするなんて、そもそも無理です。そのため、
・しくみやシステムでエラーを防げるなら、それらを有効活用する。とはいえ、しくみやシステムが完璧でない以上、人側での対策も必要（ヒューマンエラーとシステムエラーも参照ください）。
・致命的、重篤な不具合につながるエラーを防止することに力を入れる。
・時には、エラーが発生しても、不具合につながらなければいい、致命的、重篤な不具合になる前に対処すればよいと割り切る。
・それでも発生するエラーは、その都度振り返って、改善する、今後、エラーを起こさないため（未然防止）に、どうすればよいかを自分なりに検討、実践するなどのエラー防止活動を積み重ねていく。
というスタンスでもよいのではないでしょうか。

これまで、ヒューマンエラーに対するスタンスとして、エラーにどう向き合って、対処していくかという話をしてきました。それと合わせて、意外と大切なのは、エラーを受け入れて、活用するという姿勢ではないかと思っています。活用という意味では、先述した再発防止、改善を行うのも、その一つです。

ヒューマンエラーというと、重いニュアンスを感じる方もいらっしゃるかもしれないので、ここでは、ヒューマンエラーをミスや間違いと言い換えます。みなさまの職場に、ミスや間違いがない（ように見える）人と多少、ミスや間違いがある人がいらっしゃったとします。どちらの方に、人間味を感じますか。ミスや間違いがない（ように見える）人が、ちょっとしたミスや間違いをすると、急に、親近感が湧いたりしませんか。

少し切り口を変えると・・・みなさまも、芸人さんが笑いを取る時に、自分のミスや間違いをネタにしたエピソードトークをしている様子を見たことはありませんか。素人でも、他の誰も傷つけることなく、笑いを取ろうとする際に、自分のミスや間違いに関する自虐ネタが選択肢の一つに入りませんか。
笑いのツボは国、人種、文化によって、千差万別だと思いますが、他人のミスや間違いを面白く感じられるのは万国共通ではないでしょうか。もちろん、致命的、重篤な不具合につながるヒューマンエラーを笑い話にするのはダメですが。

要するに、ミスや間違い＝ヒューマンエラーは、時に、人間味を醸しだしたり、笑いを生むこともあるので、それを受け入れて、活用するという姿勢でやってみるのもありではないでしょうか。
例えば、コミュニケーションのきっかけとして、自分のミスや間違いを笑い話にすることで、その場の雰囲気を和ませる、自己紹介で、最近やってしまった自分のミスや間違いを笑い話にして、聞き手に、自分のことを印象付けるなど。
そのことで、「この人は自分のエラーをオープンに語るくらいなので、自分のエラーも受け入れてくれるのではないか」と、相手に、話しやすい雰囲気を感じてもらえるかもしれません。

更に、人に話せるような笑い話にできるということは、ある意味、エラー内容を第三者的、客観的に振り返ることが出来ていたり、そのエラーを引きずることなく、前を向いて歩き出しているといえるかもしれませんね。
自分の起こしてしまったエラーを第三者的、客観的に振り返り、「こうすればよかった」「こうしておけばよかった」という教訓まで整理されていれば、他の人に、エラーを防ぐための教訓を面白おかしく伝えることが出来るかもしれません。その方が、まじめに教訓をいうよりも、相手の印象に残って、効果的になることが期待できるのではないでしょうか。

ヒューマンエラーを笑いに変えるということでいうと、「こういう言い方もあり？」に触れていますように、エラーを指摘する時に、ユーモアを交えて、表現するのも一つの手かもしれません。ただし、ヒューマンエラーの内容や時と場合、伝える相手には留意が必要ですが。

ヒューマンエラーを前向きにとらえるという意味では、ヒューマンエラー＝即失敗と考えない、英語でトライ＆エラーというように、文字通り、成功のためには試行錯誤も必要だと考えるなど、ヒューマンエラーを必要以上に恐れないことも大切かもしれませんね。「ヒューマンエラー＝失敗ではない」でも触れておりますので、よろしければご覧ください。

最後に、ヒューマンエラーへのスタンスをまとめると
１．素直に認め、受け入れる
２．振り返り、再発防止、改善を行う
３．己を知る
４．将来に目を向け、未然防止する
５．しくみやシステムを有効活用する
６．致命的、重篤な不具合につながるヒューマンエラーを防止することに力を入れる
７．継続的にヒューマンエラー防止活動を積み重ねる
８．ヒューマンエラーを活用する
９．ヒューマンエラーを前向きにとらえる
となります。

ヒューマンエラーに対するスタンスを考える｜ヒューマンエラーラボ｜大西弘倫｜３安（安全・安心・安定）を目指し、ヒューマンエラーを深掘り

とあるところで、ヒューマンエラー研修を行った時に、受講頂いた方からこんな質問がありました。 「講師の方（私）は、ヒューマンエラーは少ない方ですか？」 私は、少し考えてこう答えました。 「ヒューマンエラーは多いと自覚しています」 更に、こう続...

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ちなみに、当ラボでも、このブログを通じて、
・ヒューマンエラーを身近に感じ、興味、関心を持ってもらいたい。
・その上で、いい意味で、ヒューマンエラーを気軽に、気楽に話し合えるようにしたい。
ということを目指して、情報発信しております。よろしければ、他の記事も是非ご覧ください。

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2025.05.11

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・必ず、当サイトが引用元であることを明らかにする（当サイトのURLのリンクを付けるなど）こと。
・内容を改変せず、そのまま引用すること。
もし、上記を守っていただけない場合は、お問い合わせください。

【知る】ヒューマンエラーを知る。

まず最初にするべきことは、ヒューマンエラーのことを知り、理解を深めることです。
人である以上、ヒューマンエラーは避けられませんが、減らす努力は必要です。ただし、費用対効果を考えると、ヒューマンエラーが発生することを前提に、不具合につなげない策を講じることが現実的なこともあります。
また、スイスチーズモデルが伝えようとしていることに対する当ラボなりの解釈は、「しくみを構築するのも人、運用するのも人」であり、この世の中に完璧なしくみなどありえないということです。しかも、今後、AIが進化するなど劇的な技術革新でもない限り、この状況は当面変わらないでしょう。
この状況下において重要なことは、「一人ひとりがヒューマンエラー防止活動の主体となる」ことだと思っています。つまり、完璧なしくみがありえない以上、組織に属する全員が、それぞれ自分の立場・役割で、ヒューマンエラー防止活動を行うべきだということに他なりません。そのためには、一人ひとりがヒューマンエラーを知ることが必須となります。
そこで、ヒューマンエラーに関して、少しでも、みなさまに興味・関心を持って頂き、理解を深めて頂けるように、「人の情報処理システムとヒューマンエラー」などの動画や「試験・テストをヒューマンエラー視点で考える。」などブログ、「一度目は経験、二度目は失敗」などヒューマンエラー名言・迷言、ヒューマンエラークイズなどで、身の回りの事例も交えながら、当ラボの考えるヒューマンエラー視点をご紹介しております。
エラータイプの考え方やエラー発生メカニズム、要因例、対策方向・例などに触れている記事、事例を「記事、事例のまとめ」に整理しておりますので、よろしければ、こちらもご覧ください。

【行う】よりよくなることを試行・実行する。

ヒューマンエラーの事を知り、理解を深めたら、次は「行う」ことです。
知行合一でも触れましたが、真の知識（知）は、行為（行）という実践により裏付けられるものである、つまり、得た知識を元に、一人ひとりがヒューマンエラー防止活動の主体となり、それぞれ、自分の立場・役割で活動を行うことが必要です。
みなさまの会社でも、プロジェクトを立ち上げたり、様々なシステムの導入、作業や業務を管理するしくみを構築、運用しているのではないかと思います。これらの活動も「行う」ことですが、その一連の活動を支えるために何よりも重要なことは、ヒューマンエラー防止の基礎体力を付ける、つまり、ヒューマンエラーが発生したら、要因抽出、対策立案・試行・実行という問題解決サイクルを一人ひとりが回し続けることだと当ラボでは考えています。仕事中はもちろんのこと、プライベートで発生したヒューマンエラーでも、です。
当ラボでは、ヒューマンエラーにはタイプがあると主張していて、そのタイプが同じであれば、プライベートで実践したヒューマンエラー対策が仕事に活きることが十分ありうると思っています。また、普段からヒューマンエラーに興味、関心を持ち、なぜ間違ったのか、間違いそうになったのかを、仕事だけではなくプライベートも含め、その都度、考え、対策を試行・実行し、そこから気づきを得ることがヒューマンエラー防止の基礎体力を付けることにつながると信じています。そのための一つとして、己を知ることも大切です。よろしければ、「ヒューマンエラーセルフチェック（簡易版）」もお試しください。
試行・実行という意味では、日常生活や身の回りにあるもの、現象にも大いに参考になることがあります。先述したブログやヒューマンエラー写真で一言でもヒューマンエラーや対策例も紹介しておりますので、何かのヒントになれば幸いです。

【想う】安全・安心・安定のための環境を想像し、人を想いやる。

最後に、「行う」ことを実践し、安全・安心・安定のための環境（仕事では３安職場）を実現するためには、「想う」ことが大切です。どのような環境が人にとって、安全・安心・安定をもたらすのか、人が安全・安心・安定した状態で、仕事や活動、生活をするために何が必要なのか、自分だけではなく、自分の周りにいる人や関係者のことを想い、その実現を目指すことに少しでも寄与、貢献したいと当ラボでは思っています。その意味では、自分のヒューマンエラーに対する振り返りだけではなく、「トイレの表示」などヒューマンエラー写真で一言や「ホテルの領収書」など体験談も含め、お互いが安全・安心・安定した環境で過ごせるための気付きを想いとして情報発信していきます。

「こうすればヒューマンエラーが減るやり方」は魚を与えること？

ヒューマンエラーを軸に、コンサルティングや研修、ワークショップなどを実施していると、「細かい話はいいから、こうすればヒューマンエラーが減るやり方を教えろ（実際はもっとマイルドな表現です）」というニュアンスのご意見やアンケートの回答を頂くことがあります。
少し話が外れますが、老子の格言で、「授人以魚 不如授人以漁」という言葉があるそうですね。これは、「飢えている人がいるときに、魚を与えるか、魚の釣り方を教えるか」ということだそうです。「こうすればエラーが減るやり方」を私は、「ヒューマンエラー防止の仕事術」と勝手に呼んでいるのですが、この「ヒューマンエラー防止の仕事術」は「魚を与える」ことになりうるのではないかと思っています。もちろん、「ヒューマンエラー防止の仕事術」を否定している訳ではありません。それらを提唱されている方々は、ご自身の経験などから、こうすればエラーを防止できる、更に、成果も得られたノウハウを披露されており、このノウハウがすぐ必要な人もいらっしゃると思います。
しかし、当ラボでは、それに加えて、もっと必要なことがあると思っています。それは、「ヒューマンエラー発生メカニズムを知ること」です。なぜ、そう考えているかを以下にまとめます。

なぜ「ヒューマンエラー発生メカニズムを知ること」が必要なのか？

・ヒューマンエラーは仕事でもプライベートでも、当たり前のように起こる現象である。
・プライベートで起こったのと同じタイプ・現象のエラーが仕事で起こることもある。
・仕事は当然のこと、プライベートで起こったエラーも含めて、要因・対策を検討、実践し、今後に活かす。そのサイクルを日常的に回すことが、ヒューマンエラー防止の基礎力・実践力向上につながる。
と考えています。また、
・人の持つ知識、経験、スキルや認識、考え方、行動特性などは人によって異なる可能性がある。
・仕事内容や目的、職場環境など置かれている状況も異なる。
ことを踏まえると、先述した「ヒューマンエラー防止の仕事術」が、そのまま活かせないこともあるかもしれません。
何より、当ラボが重要視しているのは、
・自分で起こしたヒューマンエラーを
・自分の特性（知識、経験、スキル、認識、考え方、行動特性など）や
・自分の置かれた状況（仕事内容・目的、職場環境など）を踏まえ、
・自分で、要因追究、対策立案、対策実践を繰り返す。
ことです。自分で考えたことを実践する、それがうまく行かなかったら振り返って、次にどうするかを検討することが自分の血肉となり、ヒューマンエラー防止の基礎力・実践力向上につながる、そのための基礎知識として、「ヒューマンエラー発生メカニズムを知ること」が必要であると考えています。もちろん、「ヒューマンエラー防止の仕事術」を知って、それを自分なりに工夫することでもよいと思います。「ヒューマンエラー防止の仕事術」は一般論的な要素が大きく、個別具体的な問題に対応できないこともあるかもしれません。更に、聞くと、なるほどと思うことも多いので、つい、手段に目が行きがちで、何のためにそうするのかが抜け落ちてしまって（目的が追求されることなく）、応用が利かないということもあるかもしれません。どちらにしても、聞いた内容を自分事化して、自分の血肉にすることが何より重要なのではないでしょうか。また、他人から聞いたことは、やってみて、うまく行かなかったら、次からはやらなくなるかもしれませんが、自分で考えたことはできるだけ成功させたい、成功するまでやってみると思うのが人情ではないでしょうか。

ヒューマンエラー防止の基礎力・実践力向上させる意義

最後に、ヒューマンエラー防止の基礎力・実践力を向上させる意義に触れておきたいと思います。
・しくみを構築するのも運用するのも、所詮、人であり、しくみのほころびをゼロにすることは難しい。
・しくみの改善は一部の人がやるべきことではない。組織の構成員全員が、自分の立場で、それぞれ、しくみのほころびを無くす、小さくすることを実践する。
（ヒューマンエラーとシステムエラーも参照ください）
これこそが、すべての組織に求められることであり、そのためには、ヒューマンエラー防止の基礎力・実践力の継続的な向上が必要であると、当ラボでは信じています。

新人の頃、気をつけていたことは？

みなさんが新人の頃、早く仕事を覚えるために一番気を付けていたことは何でしょうか。おそらくミスすることなく仕事することだったのではないでしょうか。仕事をする上でみなさんが一番最初に取り組んだ身近な問題解決はヒューマンエラー防止そのものだったはずです。
ところが、仕事に慣れてきて、ミスが少なくなってくると、その意識も少しづつ薄くなっていきがちです。みなさまはそんなことはないでしょうか。

常日頃、ヒューマンエラーに興味、関心を持つ

少し視点を変えましょう。仮に、プライベートで「後で連絡しようと思ったことをすっかり忘れてしまった」というヒューマンエラーを起こしたとしましょう。その時に「大切なことは後回しにせず、すぐ伝える」「どうしでもすぐ連絡できない場合はメモを残す」などの対策を考え、実行するのではないでしょうか。ここでお考えいただきたいのですが、連絡を忘れることはプライベートだけでしょうか。仕事上でも起こるのではありませんか。しかもこれらの対策は仕事上でも応用可能です。
つまり、プライベートで起こったエラーの防止策が、その後の別の仕事で活用できることも少なくありません。その意味でも普段からヒューマンエラーに興味、関心を持ち、その都度、問題解決を行っていくことはとても大切です。
世の中にいろいろな問題解決の手法はありますが、常日頃（仕事でも、プライベートでも）、身の回りに起こるヒューマンエラー防止を考えることは最も身近な問題解決と言えると思います。

「ヒューマンエラー防止」の意義

みなさまの組織でも、いろいろな問題を解決するために改善活動やプロジェクト、システム導入などが行われていると思います。しかし、一歩引いて考えていただくと、それらのしくみを構築するのも、そのしくみを運用したり、しくみの中で作業・業務を行うのも、結局、人です。
そう考えると、人の特性を踏まえ、なぜヒューマンエラーが発生するか（私はこれをヒューマンエラー発生メカニズムといっていますが）を知った上で、しくみを構築、運用するかどうかはとても重要ではないでしょうか。
一方で、冒頭で触れましたように、新人の頃には、仕事に対するヒューマンエラーに興味、関心を持ち、最も身近な問題解決であるヒューマンエラー防止を行っていたのに、その意識が薄れているとしたら・・・
その意味でも、組織の一人ひとりがヒューマンエラーに興味、関心を持ち、常日頃、身の回りに起こるヒューマンエラー防止を行い、問題解決力のための足腰を強くすることは組織の基盤整備そのものであり、本質的な問題解決になるものと思いませんか。