こんなことがありました

以下のXの引用も参照頂きたいのですが、要するに、以下のようなことがありました。
・長野方面から東京駅に向かう新幹線に乗った。
・私は通路側に座っていた。
・私の隣の窓側席の乗客が大宮駅で降りた。
・大宮駅から東京駅まで乗る乗客はいないだろうと思って、テーブルを降ろし、荷物を広げて、ゆったりしていた。
・すると、大宮駅で、私の隣の席の乗客が来られて、慌てた。

長野方面から新幹線に乗りました。私の席は通路側で、大宮で、窓側の乗客が降りました。さすがに、隣の席に、もう乗って来ないだろうと思って、荷物を広げていたら、大宮から隣の席の乗客が乗ってきたので、慌てて、荷物を抱えて、乗客を窓側の席に通せるようにしました。勝手な決め付けはダメですね。…

— ヒューマンエラーラボ｜３安（安全・安心・安定）を目指し、ヒューマンエラーを深掘り (@humanerrorlabo) January 24, 2025

この事例からの振り返り

ここでは、私が、大宮駅から東京駅へ移動する新幹線で、大宮駅から乗る人はいないだろうと思った判断エラーを振り返ってみたいと思います。
判断のメカニズムに関しての詳細は、「組織内での課題に対する判断をヒューマンエラー的に見る」も参照ください。
私の場合、
■「状況理解」としては、
・新幹線で、長野方面から乗車し、大宮駅で隣の席の乗客が降りて、席が空いた。
・今、大宮駅で、この新幹線の終点は東京駅である。
・このまま行けば、大宮駅から東京駅まで、３０分弱で到着する予定である。
と、ここまでの状況理解は間違えていません。
次に、■「意思決定」の段階ですが、理解した状況として、「東京駅終点の新幹線で、大宮駅からは、時間にして３０分弱」ということから、「大宮駅から乗る人はいない」と、誤った解釈をしたことが、私のしてしまったヒューマンエラーです。

もう少し掘り下げると・・・

そのように解釈した要因を考えてみると、
①大宮駅～東京駅は新幹線で３０分弱、在来線でも３０数分なので、自分であれば在来線を使う。
②今まで、何回も、新幹線で、大宮駅～東京駅を移動したが、大宮駅で乗り込んでくる乗客はほとんどいなかった（いたとしても、ほぼ記憶に残っていない）。
など、自分の価値観や過去の経験から、「東京駅着の新幹線で大宮駅から乗車する人はいない」と思い込んでいたことが要因です。
この現象は、心理学でいう「ヒューリスティック」に当たると思います。専門的なことは、別途調べていただくとして、簡単にいうと、ヒューリスティックとは、経験則や先入観に基づいて、直感的にある程度正解に近い解を得ようとする考え方のことだそうです。これは、今回のように悪いことだけではありません。大方の場合は、経験則に基づき、正解を導きだせますが、それが、必ずしも正しいとは限らないということを肝に銘じておくべきです。

最後に

今回は、最近、私が体験したことをお伝えしましたが、みなさまも、これと似たようなことが日常的にあるのではないでしょうか。例えば、この事例で、正しい判断をするために、東京着の新幹線に、大宮駅から乗車する人がどのくらいいるのか、時間によって違うのかなどを調査するのは、バカバカしいことだと思います。
もちろん、この程度の判断エラーなら、大したことないかもしれませんが、ヒューリスティックは、もっと大きな決断に影響することもあり得ます。これまでの経験則からの自分の直感は７０～８０％は当たるかもしれません。しかし、外れる可能性もある以上、その外れた時のことを想定し、どう備えるか、また、人間は、最初に下した判断を翻すのに、多少なりとも抵抗感を持つ生き物です。自分の判断を間違えたら、素直に認めて、判断を変える勇気も必要ではないでしょうか。
最後は、ちょっと、新幹線の事例から離れてしまったかもしれませんが、ヒューリスティックのような、経験則や先入観に基づいて、直感的に判断することのリスクは十分認識しておくべきだと、今回の事例で再確認しました。

あるタレントさん数人が以下のような解答をしていました（同傾向の解答をまとめています）。

タレント

食用油をそのまま下水道に流す人が多いと困る（環境問題の観点から）

ちなみに正解は、「（リサイクルして）航空機やバスの燃料になるから」というものでした。
ここで取り上げたいのは、なぜ、このような誤答＝ヒューマンエラーが発生したのかを出題文から考えてみたいということです。
出題文のポイントは「買い取る」だと思います。文字通り理解すれば、
・買う＝お金を出して、品物などを手に入れる。
・取る＝自分の手で引き取る。
ということでしょうね。誤答をしたタレントさんは、「引き取る」ことにフォーカスし、それを重視して解答したのだと思います。もし、「買う」の意味合いに気付き、なぜ、わざわざお金を出して、引き取ろうとしているのかということに気づければ、正答に近づけたかもしれません。
クイズであれば、誤答を誘発することも必要でしょうから、問題ないと思います。しかし、以下のような立場で考えたらどうでしょうか。
①試験やテストを受ける立場
②仕事、ビジネスで、自分の意図を言葉で伝える立場
まず、①の場合、出題に対して正答しないといけないため、出題の意図を理解することが重要です。もし、よろしければ、試験・テストをヒューマンエラー視点で考える。も参照頂きたいですが、出題文をきちんと見て、正しく認識し、正しい判断をすることが重要だということでしょうか。誤答を振り返って、自分はどんなエラーの発生傾向があるかを理解することが対策の一つになると思います。
次に、②ですが、自分の意図を正しく相手に伝えようと思ったら、「もしかしたら、この表現だと相手にうまく伝わらないかも」「念のために、こういう表現にしよう」という発想が必要ではないでしょうか。例えば、このクイズの例でいうと、

と出題したらどうでしょうか。この表現だと、だいぶ認識間違いは減るのではないでしょうか。
この出題でも誤答する場合は、別の問題を考えないといけませんがw

こんなことがありました。

先日、宿泊したホテルに関して、こんなことがありました。
結論から言うと、経費精算するために、あるホテルチェーンのサイトから領収書をダウンロードしようとしたのですが、出来なくて困ったというものでした。
なぜ、こんなことが起こったかを説明する前に、そのホテルで、サイトから領収書をダウンロードできるようにするためのシステム上の手続きは以下のようなものでした。
　①そのホテルの予約サイトから事前予約する（クレジット払い）。
　②チェックイン日にホテルに入る前に、サイトから事前チェックインする。
　③ホテルに着いたら、フロントにある端末でチェックイン処理する。
私は、
　①実行した。
　②実行していない。
　③フロントにいって、フロントでチェックイン手続きをした。
という対応をしてしまったことで、サイトから領収書をダウンロードできなかったという事態が発生しました。
もちろん、完全に私のヒューマンエラーですが、こうなるには、ちょっとした伏線がありました。

伏線とは？

実は、このホテルは数か月前に宿泊したことがありました。その時には、システム上の手続きに関して、
　①実行した。
　②実行した。
　③フロントにいって、フロントでチェックイン手続きをした。
という対応をしました。この時は、②を実行した後、ホテルに着いたので、③をするために端末を探そうとしたら、フロントの方から「こちらでも手続きできますよ」と声を掛けられたので、そのままフロントで処理をして頂きました。以降、こんなやりとりがありました。

フロント

紙の領収書を発行することもできますが、どうされますか？

私

サイトから領収書、ダウンロードできますよね？

フロント

はい、その通りでございます

私

では、サイトからダウンロードします

この経験から、フロントでチェックインすれば、領収書をダウンロードできるようになると、勝手に思ってしまったんですよね。
ちなみに、今回私がやってしまったヒューマンエラーは判断エラーです。

なぜ、そんなことが起こったのか？

困り果てた私は、ホテルに電話しました。話した結果、何とか、ホテルの領収書をメールに送っていただけることになりました（フロントの方、お手数をおかけしました）。
甘えついでに、どうすればよかったのか聞いたら、②事前チェックインをしないと、サイトから領収書が発行できないといけないということが分かりました。

ヒューマンエラー的に見ると？

この事例をヒューマンエラー的に解説すると以下のようになります。
エラーのタイプ：判断エラー
要因：②事前チェックインしないとサイトから領収書を発行できない（フロントでも対応できない）ということを知らなかった。ちなみに、「知らなかった＝知識不足」という要因は、以下の「ヒューマンエラー要因カテゴリー」でいうと、「２．学習」に当たります。
対策：②事前チェックインしないとサイトから領収書を発行できないことを知る（２．要因）
※以下の「対策の４つの視点」を参照のこと。

ヒューマンエラー要因カテゴリーとは

当ラボでは、・ヒューマンエラーにはタイプがある。・エラーのタイプごとに、ヒューマンエラー発生メカニズムが異なる。と主張しています。エラーのタイプに関する詳細は、以下をご覧ください。更に、続けると、・ヒューマンエラー発生メカニズムが異なると、...

humanerrorlabo.com

2025.06.03

こんな見方もできませんか？

私自身振り返って、反省すると同時に、別の考えが私の頭に浮かびました。
ヒューマンエラーを起こしたのは私で、私が１００％悪いのですが、見方を変えると、
　・もしかしたら、お客さまがこんなヒューマンエラーを起こすかもしれない。
　・そのようなお客さまのヒューマンエラーリスクを踏まえ、対策を打つ。
これらを事前に行うことが、商品・サービスの更なるレベルアップにつながることもあるのではないかと。つまり、自分や自職場のヒューマンエラー防止だけではなく、お客さまのヒューマンエラー防止を考えることも重要ではないでしょうか。
例えば、ある商品をサイトで販売する事業だと、「注文・申し込み」「商品受け取り」「商品の使用」「商品の保管」「（お客さま自身が行う）部品・パーツの交換」「（お客さま自身が行う）トラブル対応」「商品の返品・返却」「商品の廃棄」など、その商品に対するお客さまの関わりにはいろいろなことが想定されます。それらの関わりを縦軸に、エラータイプを横軸に、ヒューマンエラーリスクマップを作成するのも１つの方法かもしれません。
最後に、ホテルの例に戻りますと、私のようなおバカなことをしてしまう人間がほとんどいないとすると、予約システムとフロントでのチェックインシステムをリンクさせ、フロントでお客さまの代わりに、②事前チェックインできるようにする、もしくは、①事前予約（クレジット払い）をした段階で、サイトから領収書がダウンロートできるシステムにする投資は見合わないのかもしれませんね。

昨日こんなことがありました・・・

というより、日常的にある話ではあるのですが・・・とある駅で電車に乗ろうとした時の話です。列の先頭で待っていました。ほどなく電車がホームに入り、停車したので、ドアが開きそうなタイミングで、降車する乗客のためのスペースを取りつつ、ドアのそばで乗客が降り切るのを待っていました。ところがまだ、乗客が降り切っておらず、降りる乗客がちょっと少なくなったタイミングで、ある人が間隙を縫ってスッと乗車しました。こんな時、みなさまはどう感じますか。私は十中八九、ちょっとイラっとします。その後、電車に乗って、ふとこんなことを思いました。この間隙を縫って乗車した人の行為はヒューマンエラーと言えるのかと。

ヒューマンエラーとは

ここで改めて、私が考えるヒューマンエラーの定義を書き添えると「『目標を実現するために想定された行為』から外れた行為」です。
先ほどの乗客の行為をこの定義にあてはめてみると、
・電車の利用客が安全に効率よく乗降するという目標を達成するために、
・乗車を待つ利用客は出入口付近を十分に確保し、まず降りる乗客が優先で、すべての乗客が降り切るまで待つ。その後、乗車することが想定された行為
・この間隙を縫って乗車した人の行為はそこから外れた行為
と言えるのかということになります。みなさま、どう思いますか。

結論から言うと、現状では、「問題ではあるかもしれないがヒューマンエラーとは言い切れない」と思います。
例えば、「電車がホームに入って来ていて、電車のスピードがまだまだ落ちていない状況で、白線の内側（線路側）のギリギリの所を通る、立つ」のは、みなさまもヒューマンエラーと言ってもよいと感じるのではないでしょうか。ヒューマンエラーという言葉がしっくりこないのであれば、間違い、ミスと置き換えてもらっても構いません。ヒューマンエラーとは、human（人）＋error（間違い）のことですので。そんなことをしたら危ないし、一歩間違えば大ケガをしかねない行為で当たり前のように避けるべきものだからです。
では、間隙を縫って乗車した人の行為はどのタイプのエラーになりうるのでしょうか。
■認知エラー：まだ降りようとしている乗客がいるにも関わらず、それを見逃した（結果的に、まだ乗客が降り切っていないにも関わらず乗車した）。
■判断エラー：まだ乗客が降り切っていないけど、別に乗っても問題ないと思って、乗車した。
■あえて型エラー：まだ乗客が降り切っていないにも関わらず（よくないとは思いつつ）、乗車した。
鋭い方は、判断エラーとあえて型エラーの違いが何か疑問に思われたのではないでしょうか。この区切りは、本人が「まだ乗客が降り切っていないのに乗車することがよろしくはない」と思っているかどうかです。つまり、「まだ乗客が降り切っていないのに乗車する」ことを、本人は「問題ない」と思って行っている（ただし、世間的にはよろしくはないという共通認識がある）なら判断エラー、「よろしくない」と思い、あえてやっているならあえて型エラーです。
この間、海外の方（日本に在住ではなく、旅行で来られたと思われる）が同じように、まだ乗客が降り切っていないのに乗車していました。海外事情はよく分からないのですが、おそらく、海外では別に「まず降りる乗客が優先で、すべての乗客が降り切るまで待つ」ことが当たり前ではないと思われます。そうだとすると、そもそも、「まず降りる乗客が優先で、すべての乗客が降り切るまで待つ」なんて知らない、共通認識とは言えないということなので、エラーとすら言えない可能性も出てきます。
話を戻しましょう。昨日のケースの方は日本人だったと思われます（というかその前提で話を進めさせてくださいw）。降りる乗客はまだまだいて、ちょっと隙が出来たときに、降りている乗客のまさに「間隙を縫って」乗車したので、認知エラーではなかったと思います。
ちなみに、日本の駅では、構内で「まず降りる乗客が優先で、すべての乗客が降り切るまで待つ。その後、乗車する」旨のアナウンスが流れていることが多いので、お聞きになった方も多いのではないでしょうか。その意味では、ある程度の共通認識にはなっているかもしれませんが、そう思っていない人がいないとは言い切れないので、判断エラーとまでは断定しにくいのではないでしょうか。

なぜ「問題ではあるかもしれないがヒューマンエラーとは言い切れない」のか

では、あえて型エラーに関してはどうでしょうか。あえて型エラーは大きく、「違反」「リスクテイキング」に分かれます。違反は、例えば、信号無視のように、信号を守るという決まり事があるにも関わらず、それを守らない行為となります。リスクテイキングとは心理学の用語で、例えば、駆け込み乗車のように、違反とまでは言えないが、リスクのある行為をあえてやってしまうことを指します。
私は「まず降りる乗客が優先で、すべての乗客が降り切るまで待つ。その後、乗車する」ことが決まり事のように感じていますので、間隙を縫って乗車した人の行為は違反に近い行為だと思って、イラっとくるんですよね。ただ、これは私の価値観によるものであって、現状において、法律や規則で決まっていて、その遵守を強制できる訳ではない（と思います）ので、違反とまでは言えないと思います。だから、鉄道会社では、このような行為を共通認識にしようとアナウンスをしているのだと思います（関係者の方、是非、ご意見ください）。これが浸透して、当たり前の常識になったら、法律や規則で規制はできないけど、よろしくはないと言える状況になるのではないでしょうか。
一方、リスクテイキングですが、乗客が降り切っていないのに間隙を縫って乗車しようとしたら、誰かにぶつかり、ぶつかり方によってはケガにつながるリスクがないとは言えないと私は思っていますが、そのリスクを当然のこととして認識しろとまでは言えない気がして、現状においては、「問題ではあるかもしれないがヒューマンエラーとは言い切れない」と考えています。

みなさまの会社に置き換えて考えてみましょう

この事例から、みなさまの会社に置き換えた話をしてみたいと思います。
みなさまも仕事している中で、「この立場・役割なら、こんなことやって当たり前だろう」「常識的にみて、こんなことするなんておかしい」というように、みなさんの行為がよろしくないこととして指摘される、もしくは、逆に、誰かの行為をよろしくないこととして指摘することがあると思います。また、事故・トラブルが発生した後で、ある行為が結果的によろしくなかったことが分かる（事故・トラブルが起こる前は、みなさまの職場では、よろしくないとはされてなかった）こともあります。このような時に、ヒューマンエラー視点で考慮頂きたいことがあります。
①その「よろしくないこと」をヒューマンエラーと言えるのか。
②ヒューマンエラーというからには何が必要か。
まず、①に関してですが、私は、「ヒューマンエラーは誰しもが起こしうる、ヒューマンエラーを考える上では、人を取り巻く広い意味での環境に目を向け、ヒューマンエラーを誘発する環境を変えることが基本」というスタンスなので、個人責任だけを問うことはダメという立場ですが、一般には「あなた、間違えましたね、ミスしましたね、ヒューマンエラーしましたね」と言われたら、言われた本人にとっては、なかなか重いことだと思います。
また、みなさんの考える当たり前、常識が万人にとってもそうとは限りません、共通認識ではないかもしれません。先ほど、私は、間隙を縫って乗車した人の行為に関して、イラっとくるという話をしましたが、これは多分に「すべての乗客が降り切るまで待つ。その後、乗車する」ことが決まり事のように思っている私の価値観による部分が大きいです。現状では、これらが当たり前、常識、共通認識とまでは言い切れないので、「間隙を縫って乗車するのは間違いだろう」とその人に言ったとしても、私の価値観を押し付けていると捉えられるのがオチです（私は短気ですが争いごとは嫌いなので、そんなことはしませんがw）
また、「事故・トラブルが発生した後で、ある行為が結果的によろしくなかったことが分かる」という例にも触れましたが、結果的によろしくないと分かったことを当然のように、間違い、ミスだと厳しく攻められたら（心理学では、このような行為の背景にあるものを「後知恵（バイアス）」と言うそうです）、みなさまはどう感じますか。それらが横行している職場では、本当のことを言ったら、あれこれ結果論で指摘されるので、事実を言うのは止めようという気になりませんか。私の経験上、そのような体質の組織は、事実隠しや隠蔽に走る可能性が高まるではないかと思っています。
そのため、各個人の勝手な価値観でヒューマンエラーとするのはよくありませんし、後知恵みたいなことは厳に慎むべきです。つまり、ヒューマンエラーとするからには慎重になって頂きたいということです。
②に関してですが、方法・手順、基準・ルールなどを明確にし、組織内で共有・周知、徹底することが一番だと思います。つまり、常に、組織内で「『目標を実現するために想定された行為』を理解、認識できている状態」にし、それに照らし合わせ、「外れた行為」かどうかを一目瞭然にすることです。
最後に、念のために言及しておきます。「よろしくなかったこと」がヒューマンエラーとまでは言えない場合、エラーではないので放置するということを言っているのではありません。「ヒューマンエラーではないが問題ではある」として、組織全体で、広い意味での環境をどのように変えていけばよいか組織内で議論し、対策を打てばよいだけの話です。
要するに、ヒューマンエラーの問題を取り扱う際は、価値観の押し付けや後知恵的なことが起こりうるので十分注意しましょうということになるでしょうか。

教訓

相手のヒューマンエラーを指摘する際に、相手もエラーをして申し訳ないという気持ちがあるので、それをやわらげ、心理的に受け入れやすくするためにユーモアを込めていうこともありかも。