家に帰って、開けてみると・・・
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あおさのりたれ付の納豆でしたw

ちょっと面喰いましたが、おいしくいただきました！

パッケージを見ると、ちゃんと、
・ど真ん中に、「あおさのりたれ」という大きな文字
・右下にも、「納豆40g×3」と表示
・左真ん中に、「北海道産小粒大豆」のアイキャッチ
があります。

パッと見で勘違いした私が悪いのですが・・・
伊勢志摩らしいの風景やあおさの写真にやられちゃいました。
ちなみに、これは私の認知エラーです。
しっかり、パッケージを確認すれば気付けますね。

この世の中には、いろいろな人がいます。
私のような、あわてんぼうの人間が勘違いしないとも限りません。

それを踏まえて、あえて言うなら、認知エラーを起こす要因としては、「情報」と「伝達」の問題が考えられます。

■「情報」の問題
・伊勢志摩らしいの風景やあおさの写真や「あおさ・・・」の文字が目立ち、あおさに関する商品だと認識しやすい。

■「伝達」の問題
・「納豆」や「大豆」の文字はあるが、写真や「あおさ・・・」の表示と比較すると、発信が弱い（表示が小さい）。

ヒューマンエラー要因カテゴリーとは

当ラボでは、・ヒューマンエラーにはタイプがある。・エラーのタイプごとに、ヒューマンエラー発生メカニズムが異なる。と主張しています。エラーのタイプに関する詳細は、以下をご覧ください。更に、続けると、・ヒューマンエラー発生メカニズムが異なると、...

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2025.06.03

普段から、私は認知エラーが多いと自覚していたのですが、そのことを、改めて、気づかされました。
その意味では、自分のエラー発生傾向を知ることは、やはり重要だと思います。
（今回は、その教訓が活かし切れなかった残念な例ですが・・・）

もし、ご自身のエラー発生傾向が知りたい、興味がおありなら、以下もご覧ください。

ヒューマンエラーセルフチェック（簡易版）

みなさまの身の回りで起こりそうなヒューマンエラー事象に対して、 よくある(3点)　たまにある(2点)　あまりない(1点)　まったくない(0点)の４つから選んでください。回答が終了しましたら、一番下の「診断する」ボタンを押してください。診断結...

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2024.09.06

人の情報処理システムとは

詳細は以下の動画を見ていただきたいのですが、要するに、
・人の行為を動作レベルで分けると、「記憶」「認知」「判断」「行動」の４つの機能、働きに分けられる。
・行為を構成する４つの機能、働きを踏まえると、「ついつい・うっかり型エラー」には、「記憶エラー」「認知エラー」「判断エラー」「行動エラー」の４つのタイプが考えられる。
というものです。

やり投げのエピソード

番組の中で、俳優・タレントの照英さんがこんなことをおっしゃっていました。
（言動そのままではなく、ニュアンスは維持しつつ、当ラボで多少表現は変えています）

・やり投げは、単純に言うと、男性だと、2m60～70cmの物干し竿のような物を、誰が一番遠くに投げられるかの競技である。
・ただし、そのためには、助走のスピードやウエートトレーニングでの筋力が必要で、それを作るために、何千回、何万回と練習するが、世界レベルの選手でも、本番で中々決まらない。
・紙飛行機のような軽いものを遠くに飛ばすのは難しくて、風にうまく乗せると遠くに飛ぶというのはやり投げも同じ。
・やり投げの棒は800gくらいと結構軽く、野球でいうシュート回転を掛け、向かい風に乗せ、上昇気流に乗ると遠くに飛ぶ。
・そのため、陸上競技場の国旗がたなびいているのを投げる前に見ている。
・決められた時間内に投げないといけないが、その間に、向かい風が吹くとは限らないし、吹かなければ途中で失速する。そのため、遠くに飛ばすにはテクニックが必要。
・やりの後ろの穂先がブルブルブルと回転していて、それが一番震えている人ほど、伸び率が高い。
ということを話していました。

ちなみに、照英さんが話したかったエピソードはこのことではなくて・・・やり投げをやっていたことで、棒のようなものを投げてみたくなることがあり、ある時、沖縄に行った時に、サトウキビを投げてみたら、めちゃくちゃ飛んだ・・・というオチのエピソードでしたw

やり投げを人の情報処理システムで見ると

やり投げを人の情報処理システム、つまり、「記憶」「認知」「判断」「行動」の４つの機能、働きで見ると、こうなるのではないでしょうか。

こうしてみると、照英さんがおっしゃっていたように、世界レベルの選手でも、本番で中々決まらないという話は納得がいきますね。

そもそも向かい風が吹くことが大前提として、イメージ通り投げるためには、例えば、
・記憶エラー：今の状況と似ている過去のやり投げの経験が思い出せない（実際にはあるが）、違う記憶を思い出す。
・認知エラー：国旗のたなびいている様子を見間違える。
・判断エラー：思い描いたような向かい風が来そうだと思い、今がスタートのタイミングだと判断した（結果的に、そうではなかった）。
・行動エラー：助走や、やりを放すタイミング、やりの投げ方などを間違える。
などのエラーを乗り越えないといけないということでしょうね。

陸上の他の投てき競技と比べて、
・投げるものが軽い分、風の影響が大きいため、
・どのように助走、投てきをするかという行動も大切で、そのトレーニングを何千回、何万回と行っているが、
・ある意味、それ以上に、認知・判断が記録に影響しうる
ということに、とても興味を持ちました。
今度、やり投げを見る機会があったら、このような観点で、見てみようと思いました。
みなさまはどうお感じになりますか？

私は、出張の時には、キャリーバックを持っていきます。
そのため、これまでも、キャリーバックの一人旅（キャリーバックが動いて、他の座席の方々に迷惑を掛ける）対策を取り上げてきました。

キャリーバック

結構、出張があって、キャリーバックを使うのですが、バッグからすぐ物を取り出せるように、上の棚に置かず、そのまま足元に置くことが多いです。そんな状況で、うたた寝をしている時に、車両が傾き、バッグが一人旅をして、他の人に迷惑を掛けることがあるの...

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2024.06.22

キャリーバック２

以前に、キャリーバックのハンドルを上げて、固定する写真を取り上げましたが、車両によってはそれも不要のようです（以前、取り上げた記事「キャリーバック」も参照のこと）。

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2024.07.15

これはもしやと思い・・・

完璧な対策です！
でも、これはJR九州さんが想定されている正しい使い方なのでしょうか？
ご存じの方がいらっしゃったら教えてください。

ヒューマンエラー防止支援　全体像

ヒューマンエラー防止活動を推進していくために、まず必要なことは、
・どのようなテーマ、領域で、
・どのような成果を目指すか
を明確にすることです。

更に、その目指す成果を実現するためには、
・関係者全員が、ヒューマンエラー防止の基本的な考え方、視点を知り、
・その上で、目的に合ったヒューマンエラー防止手法、活動を理解、習得し、
・しかるべき手段（セミナー、研修、ワークショップ、コンサルティング、及び、その組み合わせ）を企画の上、実施
しなければなりません。

ヒューマンエラー防止の基礎

コンセプト

例えば、みなさまの職場で機械、設備が故障したとしましょう。
それを直したり、減らしていこうとしたら、まず行うことは、「機械、設備の構造やメカニズムを理解する」ことではないでしょうか。

一方、ヒューマンエラーが発生した場合はどうでしょうか。
当然、今後、エラーを起こさないようにどうすればよいか考えると思いますが、みなさまは、ヒューマンエラーの発生メカニズムをご存じでしょうか。

当ラボでは、ヒューマンエラー防止を行う上で、まず、理解すべきことは、
・ヒューマンエラーにはタイプがある
・そのタイプごとのエラー発生メカニズムを知る
ことだと考えています。
当ラボが提供する支援メニューでは、この２つを重要視し、これらを含めた、エラー防止の基礎として知っていただくべきことを構成要素として定めております。

また、ヒューマンエラー防止力を高めるためには、エラー要因の抽出・追究力、対策立案力を強化することが必要になります。
そのために、当ラボでは、
・ヒューマンエラー要因を網羅的に抽出・追究するためのチェックリスト
・対策案を多角的に検討するための対策の４つの視点
を用意しております。

人の情報処理システムやヒューマンエラーのタイプ、対策の４つの視点に関しては、以下の動画もご覧ください。

メニュー概要

ヒューマンエラー防止の基礎のメニュー概要、対象と期待される効果は以下をご覧ください。

メニューごとの時間割

1-1.ヒューマンエラー概要セミナー　

よろしければ、以下もお試しください。

ヒューマンエラーセルフチェック（簡易版）

みなさまの身の回りで起こりそうなヒューマンエラー事象に対して、 よくある(3点)　たまにある(2点)　あまりない(1点)　まったくない(0点)の４つから選んでください。回答が終了しましたら、一番下の「診断する」ボタンを押してください。診断結...

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2024.09.06

1-2.ヒューマンエラー基礎セミナー　

1-3.ヒューマンエラー研修（再発防止）　

1-4.ヒューマンエラー研修（未然防止）

ヒューマンエラーリスクマップに関しては、以下も参照ください。

1-5.ヒューマンエラー研修（フルバージョン）

その他メニューの補足

初めて仕事に携わる初任層はもちろんのこと、ある程度、仕事に慣れてきた中堅層も、更に、部下をマネジメントする管理・監督層も立場の違いはあれ、ヒューマンエラー防止に関する何らかの基礎知識や手法の理解、習得が必要になるのではないでしょうか。
その意味では、現在の貴社の階層別研修体系に、ヒューマンエラー防止教育を織り込むことも一案だと当ラボでは考えております。

当ラボのヒューマンエラー防止の考え方、視点でこだわっているのは、前述しましたように、エラーのタイプを知り、そのタイプごとのエラー発生メカニズムを知ることです。
これらは、貴社がすでに導入している問題解決の手法に取り入れ、融合することで、更なる問題解決力のレベルアップに寄与できる可能性があると当ラボでは考えております。

ヒューマンエラー防止ワークショップ

メニュー概要

ヒューマンエラー防止を更に推進するメニューとして、ワークショップを準備しております。
これらは、セミナー、研修だけに留まらず、受講いただくみなさまが主体として、取り組んでいただける場となっております。
※これらのメニューは、原則、ヒューマンエラー防止の基礎のメニューを受講いただく前提となっておりますことをご容赦ください。

メニューごとの時間割

2-1.自分のヒューマンエラー発生傾向を知る　
2-2.職場のヒューマンエラーリスクを知る

2-3.改善提案＆行動変容を考える　
2-4.環境整備＆定着・浸透を考える　

2-5.活動構想を立案する

2-6.活動を実践する

2-7.行動変容を確認する

2-8.環境整備＆定着・浸透を確認する

組み合わせメニュー例

ヒューマンエラー防止の基礎、ワークショップを組み合わせたメニュー例を紹介します。

コンサルティング

ヒューマンエラー防止活動を本格的に推進するためには、まず、現状を知り、課題を明確にすることが求められます。そのため、最初にPhase1として、ヒューマンエラー防止活動強化のための課題を抽出します。
この診断では、
・エラー防止活動の方針、目標、また、それらを達成するための計画、体制
・エラー防止活動を推進するしくみ
・上記しくみに基づいた実行、及び、それを支える基盤（基準・標準、教育など）
などを対象として、課題を抽出します。

そのPhase1の診断結果を踏まえて、Phase2,3の展開を改めて提案いたします。

Phase2以降の活動として、ヒューマンエラー再発防止、未然防止のレベルアップを図るのは当然のこと、その過程において、組織で発生するエラーの防止や安定の実現が必要になってくることもあります。
それらの課題も踏まえ、Phase2以降の活動の企画、推進を行います。

ヒューマンエラー防止を推進する活動としては、以下の３つがあります。
■改善活動：しくみや方法・手順、基準・ルールなどを見直して、エラー防止レベルを向上させる。
■振り返り活動：現行のしくみの中で起こるエラーを、短サイクル（１日、１週間など）で、PDCAを回しながら対応し、エラーやエラーから発生する不具合を抑制する。
■「３つの保証」の構築・運用：工程や仕事、業務の流れのどのタイミングで、どのような保証の機能を設けるかを検討、構築、運用する。

現状の活動レベルや課題、目指す方向、目標を踏まえ、これら３つの活動を、優先順位付けして進めたり、組み合わせながら実行していきます。

上記支援内容に関して、ご質問などありましたら、以下からお問い合わせください。

お問い合わせ

何かお問い合わせがありましたら、お気軽に、こちらからどうぞ。

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2025.05.11

貴社のヒューマンエラー防止活動や教育実施などに関して、相談したい、第三者的な意見が聞きたいなど、コンサルティングを依頼するほどではないが何らかの支援をお求めの場合は、有料にはなりますが、以下からも対応させていただいております。
個人の方のご相談も受け付けております。

ヒューマンエラー防止の取り組みをご支援をします ヒューマンエラー防止パートナーとして、一緒に考えます！ | ココナラ

普段は、主に、企業・組織を対象に、ヒューマンエラー防止の支援をしております。それ以外にも、もっと、ご支援させていただく対象や内容を広げて、ヒューマンエラー防止活...

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