「仕様確認漏れにより、仕様違いの商品が納入された」をヒューマンエラー的に見ると

「仕様確認漏れにより、仕様違いの商品が納入された」をヒューマンエラー的に見ると、どんな見方が出来るか、以下で述べてみたいと思います。
【記憶エラー】
・仕様確認の行為自体を忘れた、
【認知エラー】
・当該商品の型番、品番を見間違えた（見間違えた対象の商品は仕様確認が不要なもので、結果として、仕様確認しなかった）。
【判断エラー】
・当該商品は仕様確認そのものが不要だと判断し、確認しなかった。
・仕様確認項目が複数あり、いくつかの項目は確認不要と判断し、確認しなかった。
【行動エラー】
・仕様確認項目が複数あり、頭ではすべて確認しないといけないと思っていたが、いくつかの項目の確認が漏れた。
【あえて型エラー】
・発注時は必ず仕様確認すべきという決まり事が周知のことだったが守らなかった。
・もしかしたら、仕様確認が必要な商品かもと思ったが、確認するのは面倒だし、大丈夫だと思って、確認しなかった。
ヒューマンエラータイプの切り口からすると、例えば、上記のようなエラーリスクが想定されます。
再発防止のことを考えると、「仕様確認漏れ」の詳細を事実確認し、どのエラーだったかを特定することになります。もちろん、その対応も必要ですが、加えて、以下のような発想が必要だと当ラボでは考えます。
・ヒューマンエラーは所詮、人がやることなので、当事者がどう間違えたのかの詳細を覚えていないこともある。
・上記も踏まえ、せっかく対策を検討するのであれば、今回発生した事故・トラブルを引き起こしたエラーには該当しないが、リスクとして想定されるものはすべて抽出し、打てる手はすべて打つ。つまり、将来起こるかもしれないリスクを事前に潰す未然防止型活動を目指す。
いかがでしょうか。みなさまが取り組まれている問題解決、改善活動の内容を思い起こして頂き、何かのお役に立てれば幸いです。