「チームエラーを考える」はXでもポストしています。その内容をこちらに転載します。
チームエラーを考える その３０
ここまで、チームエラーについて、ポストしてきましたが、ここで一区切り付けたいと思います。
チームで仕事をする以上、チームエラーが発生するリスクはありますが、逆に考えると、チームで仕事するからこそ、個人のエラーを防ぎ、不具合を発生させない可能性が高まるとも言えます。
個人ではなく、チームとして仕事する意味を改めて認識、理解し、しくみ、しかけづくりはもちろんのこと、コミュニケーションの有効性を高めていくことでチームエラーを防ぐことが大切ではないでしょうか。
チームエラーを考える その２９
エラーに関する指示がうまく伝わったとしても、その通り対処されないこともあります。
例えば、対処しなくても大丈夫だと思い、そのまま放置してしまうリスクがあります。
要因としては、対処しないことのリスクを甘くみたり、軽視することなどが考えられます。指示する時には、指示内容だけではなく、なぜ、その対処をしないといけないのか、しないとどんなリスクがあるかまで伝える必要があるかもしれません。
チームエラーを考える その２８
エラーを見つけて、適切に指示したとしても、その内容が相手にうまく伝わらないリスクもあります。
例えば、指示する側の問題だと、発する情報の質の悪さや伝え方のまずさがあります。指示を受ける側の問題だと、聞き間違いや認識間違いがあります。
その意味では、コミュニケーションエラー、つまり、お互い、指示したことがそのままうまく伝わる、理解できると過信せず、そこにリスクがありうると想定した方がよいと思います。
チームエラーを考える その２７
エラーを見つけて、指摘したとしても、エラーへの対処に関して、適切な指示をしなければ、チームエラーになるかもしれません。
例えば、指示はしたが、その内容が適切でなければ、結果として対処を間違えて、チームエラーを防止できないこともあります。
指示内容が適切かを確認、検証したり、指示して終わりとせず、その後もフォローするなどの対策が必要になります。
チームエラーを考える その２６
また、エラーを見つけたとしても、後で指摘しようと思って、そのまま忘れてしまい、結果として、放置されるリスクもあります。
出来る限り、その場で指摘するとか、どうしても後で行う場合は、そのことを思い出せるしかけを設けるなどの工夫が必要です。
チームエラーを考える その２５
チーム内でエラーを見つけることが出来たとしても、それを放置したり、指摘しなければ、チームエラーになりえます。
例えば、エラーを見つけたとしても、他の誰かが見つけて、指摘してくれるだろうと思って、何もしなければ、そのまま放置されることになります。
チームエラーを考える その２４
チームエラーを見つけられないリスクの一つとして、確認をしたのに、間違いを検出できないことがあります。
それが、見間違い（認知エラー）というエラーであれば、いかに見やすくするかが重要になります。例えば、文字のフォントをより見やすいものにしたり、大きくしたり、明るい場所で見たりということになるでしょうか。
チームエラーを考える その２３
ヒューマンエラーを見つけられないリスクの一つとして、「過信」があります。例えば、
・こんな簡単な仕事で間違いがあるはずがない。
・あの人は、いつもきっちり仕事をしているので、間違えるはずがない。
のように、過度に信用、信頼することです。
もちろん、信用、信頼することは大切ですが、人である以上、絶対に間違えないとは言い切れないことも頭に入れておくべきではないでしょうか。
チームエラーを考える その２２
チームエラーの流出防止をするためには、エラーに気づいたり、見つけることが必要です。 誰かがある仕事をして、別の人が別の目で確認するということも多いと思います。
そのような確認は、「問題がないことを確認する」ということではなく、「問題があるかもしれないと思って確認する」という意識で行うことも必要ではないでしょうか。
人である以上、絶対に間違いを起こさないとは言い切れません。 また、問題がないだろうと思ってしまうと、思い込みが発生し、思わぬ見逃しが発生するかもしれません。
チームエラーを考える その２１
チームのメンバーがエラーをしてしまった時に、みなさまはどうされますか。
もちろん、みなさまから「今後はこうするように」と指導することも大切ですが、相手とエラー内容によっては、「同じようなエラーを今後しないために、どうすればいいと思う？」と聞いてみるのも一つだと思います。 相手に、振り返りを促すという意図もありますが、人は他人に言われるよりも、自分でやろうと決めたり、口に出したことは、より守ろうという気持ちが強くなるのではないでしょうか。
チームエラーを考える その２０
一見、全然関係ないように思えるかもしれませんが・・・自分のヒューマンエラーを笑い話にして、話すのもチームエラー防止に役立つかもしれません。
「この人は自分のエラーをオープンに語るくらいなので、自分のエラーも受け入れてくれるのではないか」と、相手に、話しやすい雰囲気を感じてもらって、問題になる前に、いろいろ相談してくれるようになるかもしれません。
また、笑い話風にして、「こうすればよかった」「こうしておけばよかった」という教訓を効果的に伝えることができ、エラー防止の手助けになるなんてこともあるかもしれませんよ。
チームエラーを考える その１9
声かけに関しては、その１７でも触れましたが、動機付けの効果もあります。
何回も声かけをされると、自分は、相手から関心を持たれていると感じ、チームメンバーとして認識されていると思えます。 それにより、気軽にコミュニケーションを取れる雰囲気作りもできますし、モチベーションを持って、仕事をすることにつながるかもしれません。
チームエラーを考える その１８
その１４で、相互確認の話をしましたが、一つ忘れていました。私のヒューマンエラーですw
野球の試合で、よくこんなシーンが見られますよね。
ピッチャーが三振を取って、ワンアウトとなった後、周りの他の野手に見えるように、１本指を立てながら、ゆっくり一回りしていました。 ご存じの方も多いと思いますが、これは、今のプレーで、ワンアウトになったよということをお互いに確認する行為です。
みなさまの仕事に置き換えると、こんなことになるのではないでしょうか。
・覚えていると思うけど、あの仕事終わった？ 忘れてない？
・忘れていないと思うけど、あの書類の提出期限は○○日までだからね！
チームエラーを考える その１７
声かけもチームエラーの発生防止に貢献します。
不安な様子の時に声をかけられたり、個別に繰り返し声かけされると、相手は、安心感や一体感が持てます。
また、声かけは、その１６でも触れましたように、気軽にコミュニケーションを取れる雰囲気を作り出すことにもつながります。
チームエラーを考える その１６
チームエラーの発生防止を考える上では、報連相も重要です。
仕事をする上で、ちょっとでも不安なことがある時に、チームの他のメンバーと、気軽にコミュニケーションを取れる雰囲気が職場にあれば、エラーリスクを察知し、問題になる前に対応できる可能性が高まり、結果として、チームエラーが防げるのではないでしょうか。
チームエラーを考える その１５
確認や相互確認は、お互いの認識があっているかをすり合わせる働きとしても重要ですが、やるべきことを忘れているのをリマインドする働きとしても有効です。
人である以上、何かを忘れることもあります。「念のための確認だけど・・・これやったよね」というちょっとした行いがチームエラーを防ぐことにもつながります。
チームエラーを考える その１４
チームエラーの発生防止においては、確認、特に、相互確認も重要になります。
個人として、分からないことや不明確なことがあれば、ちょっとしたことでも確認したり、チームとして、「これは分かっているだろう、知っているだろう」と思っても、「念のために・・・」というスタンスで、お互いに確認し合うことが、チームでエラーを防ぐことにつながります。
チームエラーを考える その１３
チームエラーの発生防止として、個人で起こしうるエラーをチームでどう防ぐかを考えてみたいと思います。
例えば、誰かに作業指示をする時に、みなさまは何に気を付けていますか。大切なことの一つは、指示を受ける側の理解の枠組み（＝知識、経験など）を知った上で、適切な情報、伝え方で指示することです。 指示を受ける側は、その人の知識、経験の範囲でしか、みなさまの言葉を理解できないため、みなさまがあいまいな情報で、認知しにくい伝え方をすると、みなさまの意図とは違う内容で理解し、エラーにつながる可能性があります。
このように、チームエラーを防ぐためには、コミュニケーションのあり方を見直すことが必要になることもありますので、「コミュニケーションエラーを考える」シリーズもよろしければご覧ください。
チームエラーを考える その１２
前にも触れましたように、チームエラーの根本は、ある個人のエラーです。それらが防止、低減できれば、チームエラーリスクも減ります。このチームエラーの発生防止には、仕事に携わる一人ひとりが、エラーに興味、関心を持ち、常日頃、身の回りに起こるエラー防止を行い、問題解決力のための足腰を強化することが何より重要です。
※その１～１１までは、「チームエラーを考える」の内容を細分化して、お伝えしておりますので、そちらをご覧ください。
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