当ラボでは、
・ヒューマンエラーにはタイプがある。
・エラーのタイプごとに、ヒューマンエラー発生メカニズムが異なる。
と主張しています。
エラーのタイプに関する詳細は、以下をご覧ください。
更に、続けると、
・ヒューマンエラー発生メカニズムが異なると、エラーの要因が異なりうる。
ということにもなります。
そこで、エラーのタイプを踏まえた、エラー要因をカテゴリー分けしたのが、以下の図です。
見方を簡単に説明します。
・上の図は、エラーのタイプと要因カテゴリーの関係性を表している（エラータイプの下の□の青色が関係があることを示している）。
・例えば、「１.記憶機能」カテゴリーは、「ついつい・うっかり型エラー」の「記憶エラー」の要因となりうる。
・縦に見ていくと、「記憶エラー」の要因となりうるカテゴリーは、「１.記憶機能」「２.学習」「８.注意」「９.作業負荷」「１０.作業環境」である、ということになる。
もう一つ付け加えると、この要因カテゴリーを更に細分化した「ヒューマンエラー要因チェックリスト」があるのですが、これは、研修やセミナーなどを受けて頂いた方に、ご要望に応じて、説明・解説することにしておりますので、ここでは割愛します。
ただし、このエラー要因チェックリストの考え方を元に、一部、当サイトの他の記事・事例で説明・解説しております。それを一覧にまとめましたので、ご興味・関心がおありの方は、是非ご覧ください。
最後に、簡単ですが、使い方を補足します。
例えば、「紙資料に記載された情報をパソコンに入力する際に、紙資料の文字の見間違いが発生した」という事例で考えてみましょう。
・「見間違い」は認知エラー。
・認知エラーに関連する要因カテゴリーは、「２.学習」「３.情報」「４.伝達」「８.注意」「９.作業負荷」「１０.作業環境」となる。
・これらの要因カテゴリーをガイドに、想定される要因を挙げる。
| ２.学習 | 紙資料に書かれていた漢字を知らなかった（知識不足）。 |
| ３.情報 | 紙資料の文字が潰れていて、どの字かがあいまいな状態だった。 例：「め」と「ぬ」の見分けが付きにくい状態 |
| ４.伝達 | 紙資料の文字の大きさが小さかった。 |
| ８.注意 | 入力作業をしている場所が騒がしくて、集中できなかった。 |
| ９.作業負荷 | 単調な作業の繰り返しで、ストレスを感じていた。 |
| １０.作業環境 | 入力作業をしている場所が暗くて、疲労を感じていた。 |
例えば、このようになります。
もし、ヒューマンエラーの要因を抽出、追究する上で、参考になるようであれば、ご活用いただけましたら幸いです。
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