昨日こんなことがありました・・・
というより、日常的にある話ではあるのですが・・・とある駅で電車に乗ろうとした時の話です。列の先頭で待っていました。ほどなく電車がホームに入り、停車したので、ドアが開きそうなタイミングで、降車する乗客のためのスペースを取りつつ、ドアのそばで乗客が降り切るのを待っていました。ところがまだ、乗客が降り切っておらず、降りる乗客がちょっと少なくなったタイミングで、ある人が間隙を縫ってスッと乗車しました。こんな時、みなさまはどう感じますか。私は十中八九、ちょっとイラっとします。その後、電車に乗って、ふとこんなことを思いました。この間隙を縫って乗車した人の行為はヒューマンエラーと言えるのかと。
ヒューマンエラーとは
ここで改めて、私が考えるヒューマンエラーの定義を書き添えると「『目標を実現するために想定された行為』から外れた行為」です。
先ほどの乗客の行為をこの定義にあてはめてみると、
・電車の利用客が安全に効率よく乗降するという目標を達成するために、
・乗車を待つ利用客は出入口付近を十分に確保し、まず降りる乗客が優先で、すべての乗客が降り切るまで待つ。その後、乗車することが想定された行為
・この間隙を縫って乗車した人の行為はそこから外れた行為
と言えるのかということになります。みなさま、どう思いますか。
結論から言うと、現状では、「問題ではあるかもしれないがヒューマンエラーとは言い切れない」と思います。
例えば、「電車がホームに入って来ていて、電車のスピードがまだまだ落ちていない状況で、白線の内側（線路側）のギリギリの所を通る、立つ」のは、みなさまもヒューマンエラーと言ってもよいと感じるのではないでしょうか。ヒューマンエラーという言葉がしっくりこないのであれば、間違い、ミスと置き換えてもらっても構いません。ヒューマンエラーとは、human（人）＋error（間違い）のことですので。そんなことをしたら危ないし、一歩間違えば大ケガをしかねない行為で当たり前のように避けるべきものだからです。
では、間隙を縫って乗車した人の行為はどのタイプのエラーになりうるのでしょうか。
■認知エラー：まだ降りようとしている乗客がいるにも関わらず、それを見逃した（結果的に、まだ乗客が降り切っていないにも関わらず乗車した）。
■判断エラー：まだ乗客が降り切っていないけど、別に乗っても問題ないと思って、乗車した。
■あえて型エラー：まだ乗客が降り切っていないにも関わらず（よくないとは思いつつ）、乗車した。
鋭い方は、判断エラーとあえて型エラーの違いが何か疑問に思われたのではないでしょうか。この区切りは、本人が「まだ乗客が降り切っていないのに乗車することがよろしくはない」と思っているかどうかです。つまり、「まだ乗客が降り切っていないのに乗車する」ことを、本人は「問題ない」と思って行っている（ただし、世間的にはよろしくはないという共通認識がある）なら判断エラー、「よろしくない」と思い、あえてやっているならあえて型エラーです。
この間、海外の方（日本に在住ではなく、旅行で来られたと思われる）が同じように、まだ乗客が降り切っていないのに乗車していました。海外事情はよく分からないのですが、おそらく、海外では別に「まず降りる乗客が優先で、すべての乗客が降り切るまで待つ」ことが当たり前ではないと思われます。そうだとすると、そもそも、「まず降りる乗客が優先で、すべての乗客が降り切るまで待つ」なんて知らない、共通認識とは言えないということなので、エラーとすら言えない可能性も出てきます。
話を戻しましょう。昨日のケースの方は日本人だったと思われます（というかその前提で話を進めさせてくださいw）。降りる乗客はまだまだいて、ちょっと隙が出来たときに、降りている乗客のまさに「間隙を縫って」乗車したので、認知エラーではなかったと思います。
ちなみに、日本の駅では、構内で「まず降りる乗客が優先で、すべての乗客が降り切るまで待つ。その後、乗車する」旨のアナウンスが流れていることが多いので、お聞きになった方も多いのではないでしょうか。その意味では、ある程度の共通認識にはなっているかもしれませんが、そう思っていない人がいないとは言い切れないので、判断エラーとまでは断定しにくいのではないでしょうか。
なぜ「問題ではあるかもしれないがヒューマンエラーとは言い切れない」のか
では、あえて型エラーに関してはどうでしょうか。あえて型エラーは大きく、「違反」「リスクテイキング」に分かれます。違反は、例えば、信号無視のように、信号を守るという決まり事があるにも関わらず、それを守らない行為となります。リスクテイキングとは心理学の用語で、例えば、駆け込み乗車のように、違反とまでは言えないが、リスクのある行為をあえてやってしまうことを指します。
私は「まず降りる乗客が優先で、すべての乗客が降り切るまで待つ。その後、乗車する」ことが決まり事のように感じていますので、間隙を縫って乗車した人の行為は違反に近い行為だと思って、イラっとくるんですよね。ただ、これは私の価値観によるものであって、現状において、法律や規則で決まっていて、その遵守を強制できる訳ではない（と思います）ので、違反とまでは言えないと思います。だから、鉄道会社では、このような行為を共通認識にしようとアナウンスをしているのだと思います（関係者の方、是非、ご意見ください）。これが浸透して、当たり前の常識になったら、法律や規則で規制はできないけど、よろしくはないと言える状況になるのではないでしょうか。
一方、リスクテイキングですが、乗客が降り切っていないのに間隙を縫って乗車しようとしたら、誰かにぶつかり、ぶつかり方によってはケガにつながるリスクがないとは言えないと私は思っていますが、そのリスクを当然のこととして認識しろとまでは言えない気がして、現状においては、「問題ではあるかもしれないがヒューマンエラーとは言い切れない」と考えています。
みなさまの会社に置き換えて考えてみましょう
この事例から、みなさまの会社に置き換えた話をしてみたいと思います。
みなさまも仕事している中で、「この立場・役割なら、こんなことやって当たり前だろう」「常識的にみて、こんなことするなんておかしい」というように、みなさんの行為がよろしくないこととして指摘される、もしくは、逆に、誰かの行為をよろしくないこととして指摘することがあると思います。また、事故・トラブルが発生した後で、ある行為が結果的によろしくなかったことが分かる（事故・トラブルが起こる前は、みなさまの職場では、よろしくないとはされてなかった）こともあります。このような時に、ヒューマンエラー視点で考慮頂きたいことがあります。
①その「よろしくないこと」をヒューマンエラーと言えるのか。
②ヒューマンエラーというからには何が必要か。
まず、①に関してですが、私は、「ヒューマンエラーは誰しもが起こしうる、ヒューマンエラーを考える上では、人を取り巻く広い意味での環境に目を向け、ヒューマンエラーを誘発する環境を変えることが基本」というスタンスなので、個人責任だけを問うことはダメという立場ですが、一般には「あなた、間違えましたね、ミスしましたね、ヒューマンエラーしましたね」と言われたら、言われた本人にとっては、なかなか重いことだと思います。
また、みなさんの考える当たり前、常識が万人にとってもそうとは限りません、共通認識ではないかもしれません。先ほど、私は、間隙を縫って乗車した人の行為に関して、イラっとくるという話をしましたが、これは多分に「すべての乗客が降り切るまで待つ。その後、乗車する」ことが決まり事のように思っている私の価値観による部分が大きいです。現状では、これらが当たり前、常識、共通認識とまでは言い切れないので、「間隙を縫って乗車するのは間違いだろう」とその人に言ったとしても、私の価値観を押し付けていると捉えられるのがオチです（私は短気ですが争いごとは嫌いなので、そんなことはしませんがw）
また、「事故・トラブルが発生した後で、ある行為が結果的によろしくなかったことが分かる」という例にも触れましたが、結果的によろしくないと分かったことを当然のように、間違い、ミスだと厳しく攻められたら（心理学では、このような行為の背景にあるものを「後知恵（バイアス）」と言うそうです）、みなさまはどう感じますか。それらが横行している職場では、本当のことを言ったら、あれこれ結果論で指摘されるので、事実を言うのは止めようという気になりませんか。私の経験上、そのような体質の組織は、事実隠しや隠蔽に走る可能性が高まるではないかと思っています。
そのため、各個人の勝手な価値観でヒューマンエラーとするのはよくありませんし、後知恵みたいなことは厳に慎むべきです。つまり、ヒューマンエラーとするからには慎重になって頂きたいということです。
②に関してですが、方法・手順、基準・ルールなどを明確にし、組織内で共有・周知、徹底することが一番だと思います。つまり、常に、組織内で「『目標を実現するために想定された行為』を理解、認識できている状態」にし、それに照らし合わせ、「外れた行為」かどうかを一目瞭然にすることです。
最後に、念のために言及しておきます。「よろしくなかったこと」がヒューマンエラーとまでは言えない場合、エラーではないので放置するということを言っているのではありません。「ヒューマンエラーではないが問題ではある」として、組織全体で、広い意味での環境をどのように変えていけばよいか組織内で議論し、対策を打てばよいだけの話です。
要するに、ヒューマンエラーの問題を取り扱う際は、価値観の押し付けや後知恵的なことが起こりうるので十分注意しましょうということになるでしょうか。
コメント