当サイトでは、世の中はヒューマンエラーにあふれているがゆえに、ヒューマンエラー防止こそ最も身近で本質的な問題解決であるべきだと考えますし、実際、そうだと信じております。
これを実現するためのキーワードとして、「知る×行う×想う」を掲げております。
この真意に関して、お伝えしたいと思います。
【知る】ヒューマンエラーを知る。
まず最初にするべきことは、ヒューマンエラーのことを知り、理解を深めることです。
人である以上、ヒューマンエラーは避けられませんが、減らす努力は必要です。ただし、費用対効果を考えると、ヒューマンエラーが発生することを前提に、不具合につなげない策を講じることが現実的なこともあります。
また、スイスチーズモデルが伝えようとしていることに対する当ラボなりの解釈は、「しくみを構築するのも人、運用するのも人」であり、この世の中に完璧なしくみなどありえないということです。しかも、今後、AIが進化するなど劇的な技術革新でもない限り、この状況は当面変わらないでしょう。
この状況下において重要なことは、「一人ひとりがヒューマンエラー防止活動の主体となる」ことだと思っています。つまり、完璧なしくみがありえない以上、組織に属する全員が、それぞれ自分の立場・役割で、ヒューマンエラー防止活動を行うべきだということに他なりません。そのためには、一人ひとりがヒューマンエラーを知ることが必須となります。
そこで、ヒューマンエラーに関して、少しでも、みなさまに興味・関心を持って頂き、理解を深めて頂けるように、「人の情報処理システムとヒューマンエラー」などの動画や「試験・テストをヒューマンエラー視点で考える。」などブログ、「一度目は経験、二度目は失敗」などヒューマンエラー名言・迷言、ヒューマンエラークイズなどで、身の回りの事例も交えながら、当ラボの考えるヒューマンエラー視点をご紹介しております。
【行う】よりよくなることを試行・実行する。
ヒューマンエラーの事を知り、理解を深めたら、次は「行う」、つまり、前章でも触れましたように、一人ひとりがヒューマンエラー防止活動の主体となり、それぞれ自分の立場・役割で活動を行うことです。この活動を推進するために、みなさまの会社でも、プロジェクトを立ち上げたり、様々なシステムの導入、作業や業務を管理するしくみを構築、運用しているのではないかと思います。これらの活動も「行う」ことですが、その一連の活動を支えるために何よりも重要なことは、ヒューマンエラー防止の基礎体力を付ける、つまり、ヒューマンエラーが発生したら、要因抽出、対策立案・試行・実行という問題解決サイクルを一人ひとりが回し続けることだと当ラボでは考えています。仕事中はもちろんのこと、プライベートで発生したヒューマンエラーでも、です。
当ラボでは、ヒューマンエラーにはタイプがあると主張していて、そのタイプが同じであれば、プライベートで実践したヒューマンエラー対策が仕事に活きることが十分ありうると思っています。また、普段からヒューマンエラーに興味、関心を持ち、なぜ間違ったのか、間違いそうになったのかを、仕事だけではなくプライベートも含め、その都度、考え、対策を試行・実行し、そこから気づきを得ることがヒューマンエラー防止の基礎体力を付けることにつながると信じています。そのための一つとして、己を知ることも大切です。よろしければ、「ヒューマンエラーセルフチェック(簡易版)」もお試しください。
試行・実行という意味では、日常生活や身の回りにあるもの、現象にも大いに参考になることがあります。先述したブログやヒューマンエラー写真で一言でもヒューマンエラーや対策例も紹介しておりますので、何かのヒントになれば幸いです。
【想う】安全・安心・安定のための環境を想像し、人を想いやる。
最後に、「行う」ことを実践し、安全・安心・安定のための環境(仕事では3安職場)を実現するためには、「想う」ことが大切です。どのような環境が人にとって、安全・安心・安定をもたらすのか、人が安全・安心・安定した状態で、仕事や活動、生活をするために何が必要なのか、自分だけではなく、自分の周りにいる人や関係者ことを想い、その実現を目指すことに少しでも寄与、貢献したいと当ラボでは思っています。その意味では、自分のヒューマンエラーに対する振り返りだけではなく、「トイレの表示」などヒューマンエラー写真で一言や「ホテルの領収書」など体験談も含め、お互いが安全・安心・安定した環境で過ごせるための気付きを想いとして情報発信していきます。
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