「確認不足」は原因ではない ~ 確認作業をヒューマンエラー視点で解析する意味

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なぜ、「確認不足」を原因としてはいけないのか?

みなさまの職場で、作成した資料に、誤字・脱字が見つかったとしましょう。
「文字を打ち間違えた」「文字を打ち漏らした」のはなぜか→「提出前に、誤字・脱字がないか、十分に確認しなかった」のが原因
としていませんか。

ここで改めて、仕事の流れを思い出してください。
①文字を入力する ⇒ この段階で間違いが発生する
②その後、確認をする ⇒ 更に、この段階でも、作業の間違いを検出出来ない(確認不足)

つまり、時系列でみて、後に発生した②確認不足が①作業の間違いの原因となることはありえないということです。

では、どう考えるべきかですが、当ラボでは、
①何か作業をする ⇒ 作業での間違い
②その後、確認をする ⇒ 確認での間違い
の2つのヒューマンエラーが発生したとするべきだと思っています。

つまり、
①作業での間違い ← 発生防止
②確認での間違い ← 流出防止
として、2つの軸から対策を考えるということです。

よろしければ、以下の記事もご覧ください。

確認したのに、間違いが発生した場合、確認不足は
確認不足(原因)→間違える(結果)と考えた方もいらっしゃるかもしれませんが、みなさまも自分の仕事を思い出してください。時系列で考えると通常は、①何か作業をする ⇒ この段階で間違いが発生する②その後、確認をする ⇒ 更に、ここでも作業の間違…

確認作業をヒューマンエラー視点で解析する意味

ここからは、流出防止としての確認作業に注目してみたいと思います。

仕事柄、ヒューマンエラー防止をテーマに、研修やセミナーをさせていただくことがあります。
その際、「確認のために使っているチェックリストの項目が多くて困っているのですが、どうすればよいですか」という質問を受けることがあります。

その際、私は決まって、こう返します。
「チェックリストの項目が多いことで、具体的にどんな問題が発生していますか?」と。

この質問には、
・チェックリストの項目が多いことで発生しうる問題=ヒューマンエラーリスクととらえ、
・そのリスクを具体的に想定する。
ことの必要性を感じていただきたいという意図があります。

人である以上、完全にヒューマンエラーを無くすことはできません。
どうしても、作業での間違いを防ぐ=発生防止には限界があります。そのためには、確認作業により、流出防止を図る必要があります。
ただし、確認作業も人が行う以上、完璧ではありません。だからこそ、ヒューマンエラー視点でエラーリスクを抽出し、可能な限り、何重にも対策を打つことが必要だと、当ラボでは考えます。

上記を踏まえ、確認作業を見直す観点としては、
・確認作業の働き・機能への理解とそれを踏まえた問題・課題
・品質を担保するための「3つの保証」および「保証のレベル」
・確認作業におけるヒューマンエラーリスク
などがあります。

3つの保証
品質を担保するための3つの保証とは・ものづくりはもちろんのこと、事務処理においても、すべての仕事は複数の工程から成り立っている。・このことを踏まえると、品質を担保するためには、プロセス保証、確認保証、検査保証の3つの保証がある。と、当ラボで…

みなさまも上記観点で確認作業を見直してみませんか?

現場で実践してみたい方は、以下をご覧ください。
有料になりますが、確認作業の見直しに関する資料がダウンロードできます。

「確認不足」は原因ではない ~ 確認作業をヒューマンエラー視点で解析する意味|ヒューマンエラーラボ|大西弘倫|3安(安全・安心・安定)を目指し、ヒューマンエラーを深掘り
みなさまの職場で、作成した資料に、誤字・脱字が見つかったとしましょう。 「文字を打ち間違えた」「文字を打ち漏らした」のはなぜか→「提出前に、誤字・脱字がないか、十分に確認しなかった」のが原因 この分析、おかしいと思いませんか? ①文字を入力…
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